NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

CONHEÇA O NUSEP 

 

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Segurança do Paciente como redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado em saúde (BRASIL, 2014). Diversas iniciativas foram desenvolvidas no campo da Segurança do Paciente, dentre elas, cabe destacar o estabelecimento das Seis Metas para Segurança do Paciente, a criação do Programa Nacional para Segurança do Paciente e a constituição dos Núcleos de Segurança do Paciente nas instituições de saúde (BRASIL, 2014).

 

O Hospital Infantil Joana de Gusmão articulou ações voltadas para a segurança do Paciente pediátrico, sendo a principal delas, a regulamentação do seu Núcleo de Segurança do Paciente - NSP. O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é uma instância colegiada, de natureza consultiva e deliberativa, diretamente ligado à Direção Geral deste Hospital, a qual segue os princípios, diretrizes e competência estabelecidos na RDC 36/2013.

 

Este Núcleo tem por finalidade estabelecer políticas e diretrizes de trabalho, a fim de promover uma cultura hospitalar voltada para a segurança dos pacientes, por meio do planejamento, desenvolvimento, controle e avaliação de programas, que visem garantir a qualidade dos processos assistenciais do Hospital.

 

São princípios do NSP:

I. Proteção à honra e à imagem dos pacientes envolvidos nos incidentes em saúde;

II. Proteção à honra e à imagem dos profissionais envolvidos nos incidentes em saúde;

III. Proteção à honra e à imagem dos fabricantes de produtos relacionados às queixas técnicas e incidentes em saúde;

IV. Proteção à identidade do notificador;

V. Independência e imparcialidade de seus membros na apuração dos fatos;

VI. Foco nos processos durante a apuração dos fatos e no processo decisório.

 

Compete ao NSP:

I. Promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;

II. Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;

III. Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas;

IV. Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

V. Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

VI. Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente, os quais correspondem às metas internacionais de Segurança do Paciente: Higiene das Mãos, Cirurgia Segura, Prevenção de Lesão por Pressão, Identificação do Paciente, Prevenção de Quedas e Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, bem como realizar o monitoramento dos seus indicadores;

VII. Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;

VIII. Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;

IX. Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

X. Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise

e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

XI. Notificar ao Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária – NOTIVISA os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

XII. Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos;

XIII. Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.

XIV. Promover e acompanhar ações de disseminação sistemática da cultura de segurança com foco no aprendizado e desenvolvimento institucional;

XV. Desenvolver e implantar ações de comunicação e atualização em saúde quanto aos temas  referentes à segurança do paciente (alertas; informações aos novos residentes, acadêmicos e profissionais; bem como aos pacientes/familiares);

 

Além disso, o NSP gerencia as tratativas referentes às Notificação de Incidentes e/ou Eventos Adversos em Saúde. Incidentes são situações onde ocorrem falhas de atos intencionais ou não, que podem ser prejudiciais ao paciente, enquanto que Eventos adversos são definidos como complicações indesejadas, não intencionais, decorrentes da assistência ao paciente (WHO, 2009).

Notificar essas ocorrências significa documentar e ampliar a visibilidade das mesmas, contribuindo para monitorização e investigação destes dados, auxiliando significativamente para melhoria da segurança do paciente. Com isso, o Núcleo de Segurança do Paciente busca implantar e aprimorar efetivamente medidas e estratégias que visem a redução de incidentes e/ou eventos adversos minimizando os danos ao paciente, além de fortalecer a cultura de Segurança do Paciente na instituição.

REFERÊNCIAS  

Referências:
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 40 p.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Priorities for patients safety research, 2009. Disponível em: http://www.who.int/patient/safety/research/priorities. Acesso em 25 ago 2016.

Exemplos sobre o que pode ser notificado:

Eventos relacionados à identificação do paciente: como troca de pacientes, falhas na identificação da pulseira.

Eventos relacionados ao uso de medicamentos. Estes podem ser definidos como um evento evitável, ocorrido em qualquer fase da terapia medicamentosa, causando ou não danos ao paciente.

São classificados dentro da área de Farmacovigiância e temos como exemplos:

Falhas De Prescrição:
1. Escolha incorreta do medicamento (erro na indicação, contraindicação, alergias conhecidas, dentre outros);
2. Prescrição incorreta da dose do medicamento; da via de administração do medicamento; da velocidade de infusão do medicamento; da forma de apresentação do medicamento;
3. Prescrição ilegível e/ou incompleta.

Falhas por Omissão:
a) Não administração de um medicamento prescrito para o paciente;
b) Ausência de registro da execução da medicação;
c) Anotações inadequadas sobre medicamentos não administrados.

Falhas na Dose:
a) Medicamento administrado na quantidade errada ao paciente.
b) Administração de uma dose inferior ou superior à prescrita;
c) Administração de dose extra do medicamento;
d) Administração de dose duplicada do medicamento.

Falha de Dispensação:
Ampolas, embalagens semelhantes dispensadas erroneamente (ex.: dispensação de ampolas de efedrina no lugar de ampolas de epinefrina);
a) Medicamentos fotossensíveis dispensados sem a embalagem para proteção de luminosidade;
b) Medicamentos dispensados com concentrações ou apresentações diferentes das prescritas;
c) Medicamentos dispensados com atraso;
d) Medicamentos guardados em locais equivocados.

Falhas no Horário:
a) Medicamento administrado fora do intervalo de tempo estabelecido pela prescrição médica;
b) Aprazamento inadequado da prescrição (geralmente se considera hora certa se o atraso não ultrapassa meia hora, para mais ou para menos);
c) O medicamento foi administrado com atraso devido falhas na dispensação;
d) Paciente se encontrava fora do setor nos horários da administração e foi administrado com atraso ao retornar;
e) Medicamento prescrito para ser administrado “agora” não foi comunicadoà equipe de enfermagem.

Falhas no Preparo:
a) Reconstituição incorreta do medicamento;
b) Associação de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis;
c) Medicamentos armazenados ou manipulados incorretamente antes ou durante o preparo;
d) Armazenamento inadequado do medicamento;
e) Falha na técnica de assepsia;
f) Identificação incorreta do medicamento;
g) Escolha inapropriada dos acessórios para infusão;
h) Utilização de medicamentos vencidos.

Falhas na Administração:
a) Administração de medicamento ao paciente errado (troca de paciente);
b) Administração de medicamentos pela via errada;
c) Administração de medicamento não autorizado ou não prescrito ao paciente;
d) Administração de medicamento errado;
e) Utilização de prescrição desatualizada.

Você pode contribuir para uma assistência mais segura!
Notifique e seja parte do fortalecimento da segurança do paciente!
Preencha a ficha de notificação e coloque na caixa próxima ao refeitório!
Você não precisa se identificar!